Cuando el dolor dura meses, la pregunta inevitable es "¿y esto de qué viene?". A veces hay una enfermedad detrás perfectamente identificable; otras veces no aparece ninguna, y eso, lejos de significar que no tienes nada, es en sí mismo un diagnóstico. Te explico las causas más frecuentes de dolor crónico y, sobre todo, qué implica cada una para el tratamiento.
Primero, una distinción que lo ordena todo
La clasificación internacional de enfermedades de la OMS (CIE-11) divide el dolor crónico en dos grandes grupos:
- Dolor crónico secundario: el dolor es consecuencia de otra enfermedad identificable: una artrosis, una artritis, una neuropatía, un cáncer, una cirugía. Tratar la enfermedad de base forma parte del tratamiento del dolor.
- Dolor crónico primario: el dolor es la enfermedad. Dura más de tres meses, genera malestar o discapacidad y no se explica mejor por otra condición. Aquí entran la fibromialgia, buena parte del dolor lumbar crónico inespecífico, el dolor pélvico crónico o el síndrome del intestino irritable.
Esa segunda categoría es la gran novedad de los últimos años y explica por qué te pueden decir "las pruebas están bien" y aun así tener un diagnóstico y un tratamiento. Lo desarrollo en ¿el dolor crónico se considera una enfermedad?.
Enfermedades musculoesqueléticas y reumáticas
Son, con diferencia, la causa más frecuente de dolor crónico:
- Artrosis (rodilla, cadera, manos, columna). Es la causa número uno de dolor articular persistente. Importante: el grado de desgaste en la radiografía se correlaciona mal con el dolor, y el ejercicio terapéutico es el tratamiento con más evidencia.
- Artritis reumatoide y otras artritis inflamatorias. Requieren tratamiento médico específico; la fisioterapia trabaja movilidad, fuerza y función entre brotes.
- Espondilitis anquilosante. Dolor lumbar inflamatorio que mejora con el movimiento y empeora en reposo. El ejercicio es un pilar del tratamiento.
- Síndrome de Ehlers-Danlos y trastornos del espectro de hipermovilidad. Tejido conectivo más laxo de lo normal: dolor que cambia de sitio, subluxaciones de repetición y fatiga. El tratamiento es fuerza y control articular, nunca ganar más flexibilidad.
- Dolor lumbar y cervical persistente. La mayoría son inespecíficos: sin una lesión concreta que los explique. Eso no los hace menos reales ni menos tratables.
- Estenosis de canal lumbar y otras condiciones degenerativas de la columna, típicas a partir de cierta edad.
- Tendinopatías crónicas (aquílea, rotuliana, del supraespinoso, epicondilitis). Duelen durante meses y responden a carga progresiva, no a reposo.
- Osteoporosis con fracturas vertebrales, que pueden dejar dolor de espalda persistente.
- Disfunción de la ATM y bruxismo: dolor facial y de cabeza crónico muy frecuente y muy poco diagnosticado.
Enfermedades del sistema nervioso (dolor neuropático)
Aquí el dolor viene de una lesión o enfermedad del propio sistema somatosensorial. Se reconoce por su carácter quemante o eléctrico, el hormigueo y el acorchamiento:
- Neuropatía diabética, la causa más frecuente de dolor neuropático crónico en nuestro entorno.
- Neuralgia posherpética, tras un herpes zóster.
- Radiculopatías: ciática o cervicobraquialgia por hernia discal, cuando el dolor se cronifica.
- Atrapamientos nerviosos como el túnel carpiano.
- Síndrome de dolor regional complejo (Sudeck), tras una fractura o cirugía.
- Esclerosis múltiple, ictus o lesión medular, que pueden cursar con dolor central.
- Neuropatía por quimioterapia, frecuente y a menudo infratratada.
Cómo se trabaja este tipo de dolor desde la fisioterapia, y qué esperar, lo cuento en dolor crónico neuropático.
Dolor crónico primario: cuando el dolor es la enfermedad
- Fibromialgia: dolor generalizado, fatiga, sueño no reparador y niebla mental. Es el ejemplo canónico de dolor nociplástico.
- Dolor lumbar crónico inespecífico, la primera causa de discapacidad en el mundo.
- Cefalea tensional crónica y migraña, con un componente cervical tratable en muchos casos.
- Síndrome del intestino irritable y dolor pélvico crónico, que comparten mecanismos de sensibilización con la fibromialgia.
- Dolor miofascial crónico: puntos gatillo persistentes que reproducen dolor referido, frecuentes en cuello y hombro.
Dolor tras una cirugía o un traumatismo
El dolor crónico posquirúrgico está reconocido como entidad propia: una parte no despreciable de las personas operadas (de columna, de rodilla, de hernia inguinal, de mama, de tórax) mantiene dolor en la zona intervenida más allá de tres meses. Lo mismo ocurre tras accidentes de tráfico (el latigazo cervical es el ejemplo clásico) o tras un reemplazo articular.
El factor de riesgo más constante no es la técnica quirúrgica: es llegar a la cirugía con dolor intenso mal controlado, miedo y catastrofismo. Por eso preparar la operación también es prevención.
Cáncer y sus tratamientos
El dolor oncológico puede venir del propio tumor o de los tratamientos (cirugía, radioterapia, quimioterapia). Tiene un manejo médico especializado y las unidades del dolor son aquí la referencia; la fisioterapia acompaña en movilidad, linfedema, fatiga y calidad de vida, siempre coordinada con el equipo oncológico.
Otras causas que conviene no perder de vista
- Endometriosis, causa muy frecuente e históricamente infradiagnosticada de dolor pélvico crónico.
- Enfermedades vasculares (claudicación intermitente) o autoinmunes como el lupus.
- Hipotiroidismo y déficits (vitamina D, B12) que pueden agravar dolores musculares difusos.
- Efectos de la medicación: la cefalea por abuso de analgésicos es un ejemplo clásico de tratamiento que perpetúa el síntoma.
Qué cambia el diagnóstico en el tratamiento
| Tipo de causa | Qué manda en el tratamiento | Papel de la fisioterapia |
|---|---|---|
| Inflamatoria o autoinmune | Tratamiento médico de la enfermedad de base | Ejercicio adaptado a brotes, movilidad y función |
| Degenerativa (artrosis, columna) | Ejercicio terapéutico y control de carga | Central: fuerza, movilidad y educación |
| Neuropática | Fármacos específicos para dolor neuropático | Neurodinamia, exposición gradual, desensibilización, neuromodulación |
| Nociplástica (fibromialgia y afines) | Ejercicio + educación en dolor + sueño | Central, con dosis muy progresivas |
| Posquirúrgica o postraumática | Recuperar función precozmente | Central: movilidad, fuerza y desensibilización |
| Oncológica | Equipo oncológico y unidad del dolor | Acompañamiento: movilidad, fatiga, linfedema |
¿Y si no encuentran ninguna enfermedad?
Pasa a menudo y es una de las situaciones que más angustia genera. Conviene entender dos cosas. La primera: que no haya daño visible no significa que no haya diagnóstico. El dolor crónico primario es un diagnóstico con criterios, no un cajón de sastre. La segunda: seguir buscando indefinidamente "la lesión oculta" con pruebas repetidas suele empeorar el cuadro: genera hallazgos casuales normales para tu edad, aumenta el miedo y retrasa el tratamiento que sí funciona.
Aun así, un buen profesional nunca cierra la puerta: si aparecen señales de alarma o el cuadro cambia, se vuelve a mirar.
Cómo lo valoramos en la clínica
En la primera visita dedicamos el tiempo a entender tu historia completa, revisar los informes que traigas, explorarte, incluida la exploración neurológica, y ponerle nombre al mecanismo dominante de tu dolor. De ahí sale el plan, y también decirte si tu caso necesita antes a otro profesional. Puedes pedir valoración de fisioterapia en Barcelona o de fisioterapia en Madrid, y si llevas años sin encontrar respuesta, empieza por casos complejos.
Mi opinión como fisioterapeuta
Buscar la causa del dolor es sensato; convertirlo en una búsqueda infinita, no. He visto pacientes con ocho pruebas de imagen y ningún plan de tratamiento. Mi criterio en consulta es sencillo: descartar lo que hay que descartar, ponerle nombre al mecanismo que domina tu dolor y empezar a trabajar. Y una cosa más: tener una enfermedad diagnosticada no te condena a que te duela siempre igual. La artrosis no desaparece, pero el dolor y la función mejoran muchísimo con el trabajo adecuado.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la causa más frecuente de dolor crónico?
Las causas musculoesqueléticas: dolor lumbar y cervical persistente y artrosis encabezan la lista, seguidas de las cefaleas y migrañas. En dolor de origen nervioso, la neuropatía diabética es la causa más habitual.
Me han dicho que las pruebas están bien. ¿Entonces por qué me duele?
Porque las pruebas de imagen ven el estado del tejido, no el dolor. En el dolor persistente el problema suele estar en cómo el sistema nervioso procesa y amplifica las señales, y eso no se ve en una resonancia. Existe un diagnóstico para ello, el dolor crónico primario, y un tratamiento.
¿La artrosis condena a tener dolor para siempre?
No. La relación entre el desgaste que se ve en la radiografía y el dolor que se siente es sorprendentemente débil: hay artrosis avanzadas sin dolor y artrosis leves muy dolorosas. El ejercicio terapéutico, la pérdida de peso cuando procede y el control de cargas mejoran el dolor y la función sin cambiar la imagen.
¿Puede el estrés causar dolor crónico?
El estrés sostenido no "inventa" el dolor, pero sí es uno de los factores que sensibilizan el sistema nervioso y que mantienen la alarma encendida, junto al mal sueño y la inactividad. Por eso trabajarlo forma parte del tratamiento, sin que eso signifique que tu dolor sea psicológico.
¿Qué médico trata el dolor crónico?
Depende de la causa: reumatología, traumatología, neurología o tu médico de familia como coordinador. En casos complejos, las unidades del dolor de los hospitales son la referencia. La fisioterapia es una pieza del tratamiento, no un sustituto del diagnóstico médico, y desde consulta te derivamos cuando hace falta.
