La espondilitis anquilosante es la forma clásica, con daño ya visible en la radiografía, de un cuadro más amplio que hoy se llama espondiloartritis axial: una enfermedad inflamatoria crónica que afecta sobre todo a las articulaciones sacroilíacas y a la columna.
Es una enfermedad que dirige reumatología. No se cura, pero se controla, y el pronóstico ha cambiado mucho en las últimas dos décadas. Dentro del tratamiento no farmacológico el ejercicio es la piedra angular: las recomendaciones ASAS-EULAR de 2022 piden educar al paciente, animarle a hacer ejercicio de forma regular y a dejar de fumar, y valorar la fisioterapia.
En esta guía verás qué es, cómo se reconoce el dolor de espalda inflamatorio, cómo se diagnostica, qué pauta reumatología y qué parte nos toca a nosotros como fisioterapeutas. Al final tienes la bibliografía con la que está escrita.
Aviso y conflicto de interés. Esta guía es informativa y no sustituye a la valoración de tu reumatólogo. Somos una clínica privada de fisioterapia y osteopatía, y parte de lo que aquí se explica lo tratamos nosotros. Ni diagnosticamos esta enfermedad ni pautamos su medicación.
Qué es la espondilitis anquilosante y por qué ahora se habla de espondiloartritis axial
Es una enfermedad inflamatoria crónica de base inmunitaria. La inflamación se ceba con las articulaciones sacroilíacas (donde la columna se une a la pelvis) y con la columna vertebral, y a lo largo de los años puede provocar formación de hueso nuevo y fusión de las vértebras.
El nombre asusta, y conviene aclararlo: anquilosis significa fusión articular, pero es la evolución posible de los casos peor controlados, no el destino automático de todo el que recibe el diagnóstico.
Desde 2009, cuando ASAS publicó sus criterios de clasificación, la enfermedad se entiende como un espectro con dos formas:
- Espondiloartritis axial radiográfica. Es la espondilitis anquilosante clásica: hay sacroileítis visible en la radiografía simple según los criterios de Nueva York modificados.
- Espondiloartritis axial no radiográfica. Mismos síntomas y prácticamente el mismo manejo, pero la radiografía todavía es normal. La inflamación se ve, si acaso, en la resonancia magnética.
La distinción importa por dos motivos. El primero, que una radiografía normal no descarta la enfermedad. El segundo, que cambia el perfil de quien la padece: en un metaanálisis de de Winter y cols. (2016), el 70,4% de los pacientes con la forma radiográfica eran hombres, mientras que en la forma no radiográfica el reparto era prácticamente igual entre hombres y mujeres (46,8% de hombres). Eso explica en parte por qué durante años se ha vendido como «una enfermedad de hombres jóvenes».
A cuánta gente afecta
En España, el estudio EPISER2016 de la Sociedad Española de Reumatología estimó una prevalencia de espondilitis anquilosante del 0,26% de la población adulta, con un intervalo de confianza del 95% entre el 0,14% y el 0,49%. La SER lo traduce en unas 96.000 personas. El intervalo es ancho porque el estudio identificó pocos casos, así que léelo como un orden de magnitud y no como una cifra cerrada.
Síntomas: cómo es el dolor de espalda inflamatorio
El síntoma que define el cuadro es el dolor lumbar inflamatorio, que se comporta justo al revés que el dolor lumbar mecánico de siempre: mejora cuando te mueves y empeora cuando paras.
ASAS describió en 2009 cinco rasgos. Se habla de dolor lumbar inflamatorio cuando se cumplen al menos cuatro de los cinco:
- Empezó antes de los 40 años.
- Apareció de forma insidiosa, poco a poco, sin un día concreto en el que arrancara.
- Mejora con el ejercicio.
- No mejora con el reposo.
- Duele por la noche, y mejora al levantarse y moverse.
A eso se suma la rigidez matutina, que en este cuadro suele pasar de la media hora y que a veces obliga a levantarse de madrugada para desentumecerse.
Cuidado con leer esto como un autodiagnóstico: cumplir los cinco puntos no significa tener la enfermedad, y no cumplirlos no la descarta. Son un motivo para consultar, nada más.
Lo que pasa fuera de la espalda
La espondiloartritis axial no es solo columna. Estas son las cifras del metaanálisis de de Winter y cols. (2016), separando la forma radiográfica de la no radiográfica:
- Uveítis anterior (ojo rojo doloroso, molestia con la luz, visión borrosa): 23,0% en la forma radiográfica y 15,9% en la no radiográfica. Es la manifestación extraarticular más característica y la que obliga a ir a urgencias.
- Artritis periférica en caderas, hombros, rodillas o tobillos: en torno al 28% al 30% en ambas formas.
- Psoriasis: alrededor del 10%.
- Enfermedad inflamatoria intestinal: entre el 4% y el 6%.
También son frecuentes la entesitis (dolor justo donde el tendón se ancla al hueso, con el talón como localización típica) y la fatiga, un síntoma que se menciona poco en consulta y que conviene sacar a la mesa porque condiciona el día a día tanto como el dolor.
Causas y factores de riesgo: qué pinta aquí el HLA-B27
Hay una base genética clara y el gen más asociado es el HLA-B27. Es también el punto donde más confusión se genera.
- Es muy frecuente entre los pacientes: en el registro español REGISPONSER, 1.029 de 1.235 pacientes con espondilitis anquilosante (el 83,3%) eran HLA-B27 positivos. La proporción varía bastante según la población estudiada.
- Pero es también frecuente en personas sanas: lo lleva alrededor del 8% de la población europea, y solo una minoría de los portadores desarrolla la enfermedad.
La conclusión práctica es corta: el HLA-B27 es un factor de riesgo, no un diagnóstico. Un positivo en alguien sin síntomas compatibles no dice gran cosa, y un negativo no descarta una espondiloartritis axial.
Los otros factores que sí están bien documentados:
- Antecedentes familiares de espondiloartritis, psoriasis, uveítis o enfermedad inflamatoria intestinal.
- Tabaco. Una revisión sistemática española (Villaverde-García y cols., 2017) concluyó que fumar tiene un impacto dependiente de la dosis sobre la progresión del daño estructural, además de peor función y peor calidad de vida. Dejar de fumar es una recomendación explícita de ASAS-EULAR.
Diagnóstico: cuándo sospechar y qué pruebas se hacen
El retraso diagnóstico sigue siendo el gran problema de esta enfermedad. Las revisiones recientes lo sitúan alrededor de los seis o siete años de media, y es más largo en mujeres. Por eso ASAS publicó una recomendación de derivación pensada para atención primaria.
Cuándo derivar a reumatología
Se recomienda derivar a toda persona con dolor de espalda de tres meses o más que empezó antes de los 45 años, si además cumple al menos uno de estos puntos:
- Dolor lumbar de características inflamatorias.
- HLA-B27 positivo.
- Sacroileítis en radiografía o en resonancia magnética.
- Manifestaciones periféricas: artritis, entesitis o dactilitis.
- Manifestaciones extraarticulares: psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o uveítis.
- Antecedentes familiares de espondiloartritis.
- Buena respuesta a los antiinflamatorios.
- Reactantes de fase aguda elevados.
Qué valora el reumatólogo
- Historia clínica y exploración. Es lo que más pesa: el patrón del dolor, la rigidez, la movilidad de la columna, la expansión torácica y los antecedentes personales y familiares.
- Radiografía de pelvis. Busca sacroileítis. Tarda años en volverse anormal, así que un resultado normal no cierra nada.
- Resonancia magnética de sacroilíacas. Detecta inflamación activa antes de que haya daño visible en la radiografía. Es la prueba que permitió describir la forma no radiográfica.
- Analítica. Proteína C reactiva y velocidad de sedimentación, que pueden estar normales aunque la enfermedad esté activa, y HLA-B27.
Los criterios de clasificación ASAS de 2009 combinan estas piezas en dos vías: la de imagen (sacroileítis en imagen más al menos un rasgo de espondiloartritis) y la clínica (HLA-B27 positivo más al menos dos rasgos). Un matiz que se pierde a menudo: son criterios pensados para clasificar pacientes en estudios, no para diagnosticar en consulta. El diagnóstico lo pone el reumatólogo valorando el conjunto.
Diagnóstico diferencial: qué más puede parecer una espondilitis anquilosante
Hacer un diagnóstico diferencial es descartar, una por una, las patologías que producen un dolor parecido antes de quedarse con el diagnóstico correcto. Importa por dónde duele, cuándo aparece y con qué gestos cambia: la espondilitis anquilosante se confunde a menudo con los cuadros de abajo. En la segunda columna tienes la pista que los distingue; si tu caso encaja mejor en otra fila, ahí tienes su guía.
| Cuadro | La pista que lo distingue |
|---|---|
| Dolor lumbar mecánico común | Duele más al final del día y con el esfuerzo, mejora con el reposo y la rigidez matutina es corta. Es el patrón inverso al inflamatorio. |
| Sacroileítis mecánica o postraumática | Duele la sacroilíaca, pero sin criterios de dolor inflamatorio, sin afectación del resto de la columna y sin manifestaciones extraarticulares. |
| Hernia discal lumbar o ciática | El dolor baja por la pierna siguiendo un trayecto nervioso y empeora al flexionarse, al toser o al estornudar. |
| Fibromialgia | Dolor generalizado, sueño no reparador y sensibilidad difusa, sin sacroileítis en imagen. Puede coexistir con la espondiloartritis y complicar la lectura de la actividad de la enfermedad. |
| Hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) | Suele aparecer a partir de los 50 años. En la radiografía hay calcificaciones que puentean varias vértebras seguidas, pero las sacroilíacas están respetadas. |
| Artrosis de columna | Rigidez breve, dolor de ritmo mecánico y cambios degenerativos acordes a la edad, sin inflamación en la analítica ni en la resonancia. |
Tratamiento farmacológico: lo que pauta reumatología
Este resumen sigue las recomendaciones ASAS-EULAR de 2022. Está aquí para que entiendas tu tratamiento, no para orientarlo: la indicación es siempre de tu reumatólogo.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Primera línea cuando hay dolor y rigidez, hasta la dosis máxima tolerada. Tienen efectos adversos digestivos y cardiovasculares, y por eso se vigilan.
- Glucocorticoides. Se pueden infiltrar en el punto inflamado. Lo que no se recomienda es el tratamiento sistémico prolongado en la enfermedad axial.
- FAME sintéticos convencionales (metotrexato, sulfasalazina). No se usan en la enfermedad puramente axial; la sulfasalazina puede considerarse si hay artritis periférica.
- Biológicos e inhibidores de JAK. Se plantean cuando la actividad sigue alta pese al tratamiento convencional, con al menos dos AINE probados. La práctica actual es empezar por un anti-TNF o un anti-IL-17; los inhibidores de JAK son otra opción disponible.
- La elección se ajusta al caso. Con uveítis de repetición o enfermedad inflamatoria intestinal activa se prefieren los anticuerpos monoclonales anti-TNF; con psoriasis importante, los anti-IL-17.
- Objetivo del tratamiento. Se trabaja con una diana predefinida: enfermedad inactiva (ASDAS por debajo de 1,3) o, como mínimo, actividad baja (por debajo de 2,1).
Un apunte que se cuenta poco y conviene tener presente: si el curso de la enfermedad cambia de golpe, con un dolor nuevo y distinto al habitual, hay que descartar causas no inflamatorias y en especial una fractura vertebral. La columna anquilosada es rígida y frágil, y se rompe con traumatismos que en otra persona no tendrían consecuencias.
El ejercicio es la piedra angular del tratamiento no farmacológico
La cuarta recomendación de ASAS-EULAR lo dice: hay que educar al paciente, animarle a hacer ejercicio de forma regular y a dejar de fumar, y valorar la fisioterapia. El propio documento califica el ejercicio como piedra angular del manejo, con beneficios sobre la enfermedad independientes del tratamiento farmacológico, y señala que la adherencia es mayor cuando el ejercicio está supervisado.
Qué dice la evidencia
La revisión Cochrane de 2019 sobre programas de ejercicio en espondilitis anquilosante reunió 14 ensayos aleatorizados y 1.579 participantes:
- Frente a no hacer nada, el ejercicio redujo el dolor unos 2,1 puntos sobre 10 y mejoró la función física alrededor de 1,3 puntos en la escala BASFI.
- Frente a la atención habitual, que ya incluía ejercicio, las diferencias fueron pequeñas.
- La certeza de la evidencia fue de moderada a muy baja, sobre todo por el diseño de los estudios y por lo distintos que eran entre sí los programas.
- Se registró un único efecto adverso en los grupos de ejercicio.
Traducido a consulta: el salto grande está en pasar de no moverse a moverse, ningún programa concreto ha demostrado ser superior al resto, y lo determinante es que se haga y se mantenga en el tiempo.
Qué tipo de ejercicio
- Movilidad de columna y caja torácica, incluida la expansión torácica, que es una de las cosas que se pierde de forma silenciosa.
- Fuerza, con atención a la musculatura extensora del tronco y a la de caderas y hombros.
- Aeróbico de bajo impacto: caminar, nadar o bicicleta. Suma en función y en salud cardiovascular, a la que en las enfermedades inflamatorias crónicas conviene prestar atención.
- Respiración, sobre todo si la expansión torácica ya está limitada.
Y una regla que repetimos mucho: aquí el reposo prolongado empeora. En un brote se baja la intensidad, no se para del todo.
Fisioterapia: qué hacemos y qué evitamos
Nuestro papel es concreto y no compite con reumatología. Consiste en cuatro cosas:
- Valorar y medir. Movilidad de columna, expansión torácica, fuerza y tolerancia al esfuerzo, para tener un punto de partida con el que comparar dentro de seis meses.
- Pautar el ejercicio con dosis y progresión, y enseñarlo hasta que lo hagas bien por tu cuenta. Este es el grueso del trabajo.
- Terapia manual suave y trabajo de tejidos blandos para bajar dolor y rigidez cuando hace falta, siempre acompañando al ejercicio y nunca sustituyéndolo.
- Educación. Qué esperar, cómo gestionar un brote, cómo organizar el trabajo, el descanso y el sueño.
Y lo que no hacemos, que importa igual: no aplicamos manipulaciones vertebrales de alta velocidad en columnas anquilosadas, con sospecha de fusión o con osteoporosis asociada, que es una comorbilidad frecuente en esta enfermedad. Hay casos publicados de fractura cervical tras una manipulación en pacientes con espondilitis anquilosante, alguno con consecuencias graves. Si tienes este diagnóstico, dilo siempre antes de que nadie te manipule la espalda o el cuello.
Trabajamos así en nuestras consultas de fisioterapia en Barcelona (Eixample y Gràcia) y de fisioterapia en Madrid (Barrio de Salamanca), siempre en coordinación con tu reumatólogo y sin tocar tu tratamiento farmacológico.
Errores frecuentes y qué hacer en su lugar
| Error habitual | Qué hacer en su lugar |
|---|---|
| Guardar reposo cuando duele | Bajar la intensidad y seguir moviéndote. En el dolor inflamatorio el reposo prolongado aumenta la rigidez. |
| Pedir un HLA-B27 por tu cuenta para salir de dudas | Consultar los síntomas. El HLA-B27 aislado no diagnostica ni descarta, y un positivo sin clínica solo genera angustia. |
| Dar por cerrado el tema porque la radiografía salió normal | Recordar que existe la forma no radiográfica. Si el patrón del dolor es inflamatorio, la valoración continúa. |
| Dejar el ejercicio cuando el biológico funciona bien | Mantenerlo. Los beneficios del ejercicio son independientes del tratamiento farmacológico. |
| Ir a que te manipulen el cuello para desbloquearlo | Avisar del diagnóstico y optar por movilizaciones suaves: la columna anquilosada tiene riesgo de fractura. |
| Seguir fumando | Plantear el abandono con tu médico. Fumar se asocia a más progresión del daño estructural y a peor función. |
Mi opinión como fisioterapeuta
Lo que más veo en consulta no es gente con la columna fusionada. Es gente joven que lleva años con dolor lumbar al que nadie ha puesto nombre, que ha pasado por varias consultas y que ha aprendido a convivir con una rigidez matutina que considera normal porque «siempre ha sido así».
Si algo me gustaría que te llevaras de este texto son dos ideas. La primera: si tu dolor de espalda mejora moviéndote y empeora parado, empezó antes de los cuarenta y te levantas rígido más de media hora, eso merece una consulta con reumatología, no otra tanda de sesiones sin diagnóstico.
La segunda: cuando el diagnóstico ya está y la medicación la lleva tu reumatólogo, el ejercicio es la parte del tratamiento que depende de ti todos los días. No es un complemento simpático. Es la pieza que sostiene la movilidad a diez y a veinte años vista.
Preguntas frecuentes sobre la espondilitis anquilosante
¿La espondilitis anquilosante tiene cura?
No. Es una enfermedad crónica y hoy no existe un tratamiento que la elimine. Lo que sí se puede es controlar la inflamación, el dolor y la rigidez, y mantener la movilidad y la función. Con los tratamientos actuales, muchas personas hacen una vida activa y normal.
Si tengo el HLA-B27, ¿voy a desarrollarla?
No necesariamente. El HLA-B27 lo lleva alrededor del 8% de la población europea sana y solo una minoría de los portadores desarrolla la enfermedad. Es un factor de riesgo, no un diagnóstico ni una sentencia.
¿Se puede tener espondiloartritis axial con la radiografía normal?
Sí. Es la forma no radiográfica, descrita a partir de los criterios ASAS de 2009. Los síntomas y el manejo son prácticamente los mismos; lo que cambia es que el daño todavía no se ve en la radiografía simple.
¿Qué diferencia hay entre espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial?
Espondiloartritis axial es el término paraguas. Dentro caben la forma radiográfica, que es lo que históricamente se ha llamado espondilitis anquilosante, y la forma no radiográfica.
¿Afecta solo a hombres?
No. En la forma radiográfica hay clara mayoría masculina (70,4% de hombres en el metaanálisis de de Winter y cols.), pero en la no radiográfica el reparto es prácticamente igual (46,8% de hombres). A las mujeres se las diagnostica de media más tarde.
¿Qué ejercicio puedo hacer si estoy en un brote?
Lo razonable es bajar la intensidad, mantener el trabajo de movilidad y algo de aeróbico suave, y evitar quedarte parado del todo. Si el brote es intenso o aparecen síntomas nuevos, consúltalo con tu reumatólogo antes de forzar.
¿La fisioterapia sustituye a la medicación?
No. Son cosas distintas y complementarias. Los fármacos controlan la inflamación; el ejercicio y la fisioterapia sostienen la movilidad, la fuerza y la función. Las recomendaciones internacionales piden las dos.
¿Es normal levantarme rígido cada mañana?
Frecuente sí; normal en el sentido de resignarse, no. Una rigidez matutina de más de treinta minutos, mantenida en el tiempo y en una persona que empezó con dolor antes de los 45 años, es motivo de consulta.
Bibliografía y fuentes
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- ASAS. Recomendación para la derivación precoz de pacientes con sospecha de espondiloartritis axial.
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- Villaverde-García V, Cobo-Ibáñez T, Candelas-Rodríguez G, et al. The effect of smoking on clinical and structural damage in patients with axial spondyloarthritis: a systematic literature review. Semin Arthritis Rheum. 2017;46(5):569-583.
- Sociedad Española de Reumatología. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la espondiloartritis axial y la artritis psoriásica (ESPOGUÍA).
Contenido revisado el 1 de julio de 2026. Si tienes dudas sobre tu caso, escríbenos y te orientamos sobre la parte que nos toca.
