Dolor crónico: qué es, por qué sigue doliendo y qué se puede hacer

Si llevas meses con dolor, es probable que hayas escuchado varias veces: que las pruebas están bien, que tengas paciencia, que aprendas a vivir con ello. Ninguna de esas tres frases es un tratamiento. El dolor crónico, o dolor persistente, es hoy una de las áreas donde más ha cambiado la ciencia en los últimos veinte años, y ese cambio tiene consecuencias muy prácticas para ti: hay cosas que funcionan, y casi todas empiezan por entender qué te está pasando.

En esta guía te explico qué es exactamente el dolor crónico, por qué el dolor puede seguir ahí cuando el tejido ya ha curado, qué tipos existen, qué enfermedades lo provocan y qué se puede hacer, con expectativas realistas, desde la fisioterapia.

¿Qué es el dolor crónico?

Se llama dolor crónico al dolor que dura más de tres meses, o que persiste más allá del tiempo esperable de curación de una lesión. Esa es la definición que utilizan tanto la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como la Organización Mundial de la Salud en su clasificación CIE-11.

La cifra de tres meses es una convención práctica, no un límite exacto. Lo relevante es otra cosa: a partir de cierto punto, el dolor deja de comportarse como un síntoma y empieza a comportarse como un problema en sí mismo. Cambia de función. Ya no te avisa de un daño que hay que proteger: se ha convertido en un sistema de alarma que se dispara solo.

No es raro ni marginal. Los grandes estudios europeos estiman que alrededor de una de cada cinco personas adultas convive con dolor crónico de intensidad moderada o alta. No es un caso raro: es un problema muy frecuente y, durante muchos años, mal atendido.

Dolor agudo y dolor crónico: por qué no son lo mismo

Confundirlos está detrás de muchos tratamientos que no funcionan. Son dos fenómenos distintos y se tratan de forma distinta:

Por eso repetir indefinidamente el tratamiento del dolor agudo (reposo, antiinflamatorios, aparatos, "no hagas nada que te duela") en un dolor que lleva un año suele empeorar el cuadro en vez de arreglarlo.

Los tres tipos de dolor: nociceptivo, neuropático y nociplástico

La IASP reconoce tres mecanismos, y distinguirlos cambia por completo el plan de tratamiento. Muchos pacientes tienen una mezcla de los tres:

• Dolor nociceptivo. Nace de un tejido realmente irritado o dañado: una artrosis, una tendinopatía, una hernia que comprime. Duele donde está el problema, tiene relación con el movimiento y con la carga, y responde a lo que hacemos sobre ese tejido.
• Dolor neuropático. Nace de una lesión o enfermedad del propio sistema nervioso: un nervio atrapado, una neuropatía diabética, una neuralgia posherpética. Se describe como quemazón, calambre o descarga eléctrica, sigue el trayecto de un nervio y a menudo se acompaña de hormigueo o acorchamiento. Lo desarrollo en la guía de dolor crónico neuropático.
• Dolor nociplástico. Es el más reciente y el peor explicado a los pacientes. Aquí no hay daño de tejido ni lesión del nervio que justifique la intensidad del dolor: lo que ha cambiado es el procesamiento del dolor en el sistema nervioso. Es el mecanismo dominante en la fibromialgia y en muchos dolores de espalda persistentes.

Cuando alguien te dice "no tienes nada" tras una resonancia normal, lo que en realidad está diciendo es "no encuentro daño de tejido". Y eso no es lo mismo que "no tienes dolor" ni que "no hay nada que hacer": simplemente indica que el mecanismo probablemente no es nociceptivo. Es un dato clínico útil, no un veredicto.

¿Por qué sigue doliendo si el tejido ya ha curado?

Esta es la pregunta que traen casi todos los pacientes de dolor persistente, y merece una respuesta clara.

El dolor no se produce en la rodilla, ni en la espalda, ni en el hombro. El dolor lo produce tu sistema nervioso cuando, integrando toda la información de la que dispone, concluye que hay que protegerte. Por eso un corte con un papel duele muchísimo con un daño mínimo, y por eso muchísimas personas sin ningún dolor tienen hernias, protrusiones y desgaste en sus resonancias: dolor y daño no son lo mismo.

Cuando esa alarma lleva meses encendida, el sistema se vuelve más eficiente en producirla. Es lo que llamamos sensibilización central: las neuronas que transmiten el dolor bajan su umbral y amplifican la señal. Las consecuencias son medibles y muy reconocibles:

• Duele con estímulos que antes no dolían (el roce de la ropa, una postura normal, un peso ligero). Se llama alodinia.
• Duele más de lo esperable ante un estímulo que sí es molesto. Se llama hiperalgesia.
• El dolor se extiende más allá de la zona original: empezó en la zona lumbar y ahora también molestan las caderas, el cuello, las piernas.
• El dolor se desacopla de la actividad: hay días malos sin motivo aparente y el dolor aparece con retraso, horas después del esfuerzo.

Y hay factores que alimentan esa alarma sin que tengan nada que ver con tu tejido: dormir mal, el estrés sostenido, el miedo al movimiento, la inactividad, la sensación de no tener explicación ni control. No son "cosas psicológicas" añadidas al dolor: son entradas reales del sistema que produce dolor, y por eso trabajarlas cambia el dolor.

Ahí entra la neuroplasticidad: el mismo sistema que ha aprendido a doler puede desaprenderlo. No de un día para otro, no siempre del todo, pero el margen de mejora es mayor de lo que parece.

¿Qué enfermedades y situaciones causan dolor crónico?

El dolor crónico puede aparecer después de una lesión o una cirugía, como parte de una enfermedad de larga duración, o sin ninguna causa identificable. Entre las causas más frecuentes están la artrosis y las enfermedades reumáticas, el dolor lumbar y cervical persistente, las migrañas y cefaleas, las neuropatías, la fibromialgia, el dolor tras una operación y el dolor asociado al cáncer y sus tratamientos.

Lo desgloso, con lo que implica cada una para el tratamiento, en qué enfermedades pueden causar dolor crónico.

Síntomas: el dolor crónico no viene solo

Además del dolor están el cansancio que no se arregla durmiendo, el sueño que no repara, la irritabilidad, la niebla mental, la vida social que se encoge y la sensación de que nadie termina de creerte. Todo eso forma parte del cuadro, no es una debilidad de carácter, y además retroalimenta el dolor.

Lo cuento en detalle, y con lo que puedes hacer con cada pieza, en cómo se siente una persona con dolor crónico.

¿Quién tiene más riesgo de desarrollarlo?

• Haber tenido un dolor agudo mal manejado: reposo excesivo, mensajes catastrofistas ("tienes la espalda de una persona de 80 años"), semanas de baja sin plan de recuperación.
• Dormir mal de forma sostenida. La falta de sueño es uno de los predictores más potentes de dolor persistente.
• Estrés mantenido, ansiedad o depresión. Van en los dos sentidos: aumentan el riesgo y también son consecuencia del dolor.
• Sedentarismo y pérdida de condición física.
• Ser mujer: la prevalencia de dolor crónico y de fibromialgia es claramente mayor en mujeres.
• Edad avanzada y enfermedades crónicas asociadas.
• Cirugías previas: una parte no despreciable de los pacientes operados desarrolla dolor persistente en la zona intervenida.

¿Cómo se diagnostica el dolor crónico?

No hay una analítica ni una prueba de imagen que diga "esto es dolor crónico". El diagnóstico es clínico, y se construye con:

• Tu historia: cuándo empezó, cómo ha ido cambiando, qué lo enciende y qué lo calma, qué tratamientos has probado y qué pasó con cada uno.
• Cómo es tu dolor: dónde, de qué tipo (mecánico, quemante, eléctrico), si se extiende, si hay hormigueo o pérdida de fuerza. Aquí se decide si hay componente neuropático.
• Exploración física: movilidad, fuerza, exploración neurológica, respuesta a la carga y a la palpación, y signos de sensibilización.
• Impacto real: sueño, trabajo, deporte, estado de ánimo, actividades que has dejado de hacer. Esto no es "relleno": es la mitad del objetivo del tratamiento.
• Pruebas complementarias (analítica, imagen, estudios neurofisiológicos) cuando aportan algo: para descartar enfermedades tratables o cuando hay señales de alarma. Repetir resonancias "a ver si sale algo" suele hacer más daño que bien.

Un matiz importante, porque lo veo cada semana en consulta: una imagen alterada no explica automáticamente tu dolor, y una imagen normal no lo invalida. Se trata al paciente, no a la resonancia.

Tratamiento: qué funciona

No existe la pastilla, la máquina ni la técnica que apague el dolor crónico. Lo que sí existe, y con bastante consenso científico, es un abordaje multimodal en el que cada pieza suma:

• Educación en neurociencia del dolor. Entender por qué duele reduce el miedo y, con él, el dolor. Es una intervención con evidencia, no una charla motivacional, y funciona cuando va acompañada de movimiento.
• Ejercicio y exposición gradual. Es el tratamiento con más respaldo en prácticamente todos los cuadros de dolor persistente. La clave no es qué ejercicio, sino la dosis progresiva: empezar por debajo de lo que te enciende y subir poco a poco.
• Terapia manual y técnicas de alivio (incluida la punción seca o la neuromodulación cuando están indicadas): abren ventanas de menos dolor para poder moverte mejor. Son el medio, no el fin.
• Sueño, estrés y ritmo de actividad. Dormir mejor y dejar de vivir en ciclos de "hoy me encuentro bien y lo hago todo; mañana lo pago con tres días malos" cambia el curso de muchos casos.
• Medicación, pautada por tu médico y con objetivos claros. Ayuda a que puedas moverte y dormir; no resuelve por sí sola un dolor nociplástico. Los opioides, en dolor crónico no oncológico, no son la respuesta.
• Apoyo psicológico cuando el dolor ha afectado al estado de ánimo o el miedo bloquea el movimiento. No porque el dolor sea imaginario, sino porque el sistema nervioso es el órgano que lo produce.

Con expectativas y plazos concretos, lo desarrollo en cómo se quita un dolor crónico.

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Cómo abordamos el dolor crónico en nuestras clínicas

Trabajamos estos casos en sesiones individuales de 55 minutos, siempre con el mismo fisioterapeuta, y con un plan por fases: primero entender tu caso entero y explicártelo, después recuperar movimiento sin encender la alarma, y por último devolverte a tu vida (trabajo, deporte, sueño) con objetivos medibles y reevaluaciones.

Puedes empezar por una valoración de fisioterapia en Barcelona (Eixample y Gràcia) o de fisioterapia en Madrid (Barrio de Salamanca). Si tu caso lleva años, ha pasado por varios profesionales o nadie te lo ha explicado nunca, ese es exactamente el terreno de nuestra página de casos complejos.

Señales de alarma: cuándo hay que ir al médico

El dolor persistente, en sí mismo, no es peligroso. Pero hay señales que obligan a una valoración médica antes de seguir con cualquier tratamiento:

• Pérdida de fuerza progresiva, o alteración de la orina o las heces de aparición reciente.
• Fiebre, pérdida de peso sin explicación o antecedente de cáncer.
• Dolor que aparece de forma brusca y distinta a tu dolor habitual, o tras un traumatismo importante.
• Dolor nocturno constante que no cambia con la postura.
• Ideas de que no merece la pena seguir: si el dolor te ha llevado hasta ahí, pide ayuda hoy, no dentro de un mes.

Mi opinión como fisioterapeuta

Después de años tratando dolor persistente en Barcelona y Madrid, hay tres cosas que repito en cada primera visita. La primera: tu dolor es real, aunque la resonancia esté limpia; que el origen esté en el procesamiento y no en el tejido no lo hace imaginario, lo hace tratable de otra manera. La segunda: el objetivo realista no es siempre el cero de dolor, es recuperar tu vida. Y, curiosamente, cuando dejas de perseguir el cero y empiezas a recuperar función, el dolor suele bajar. Y la tercera: si llevas años sin un plan claro, lo que probablemente te falta no es una técnica nueva, sino que alguien se siente contigo, entienda tu caso entero y te lo explique.

Preguntas frecuentes sobre el dolor crónico