Esguince de tobillo: qué hacer desde el primer día

Un mal apoyo al bajar de un bordillo, el pie que se dobla hacia dentro al caer de un salto. El tobillo se hincha, cuesta apoyar y llegan las mismas tres preguntas: ¿es grave?, ¿me hago una radiografía?, ¿cuánto voy a estar parado?

El esguince de tobillo es una de las lesiones que más veo en consulta y también la peor tratada, porque casi todo el mundo la da por curada el día que deja de doler. Esta es la guía madre: qué se rompe, cuándo hace falta una radiografía, qué hacer en las primeras 72 horas, cómo se rehabilita y qué cumplir antes de volver al deporte. Cada apartado se queda en lo esencial y enlaza a la guía que lo desarrolla.

¿Qué es un esguince de tobillo?

Un esguince es la lesión de los ligamentos, las bandas de tejido que sujetan la articulación. En el tobillo el gesto es casi siempre el mismo: el pie se va hacia dentro con el peso encima y los ligamentos de la cara externa se estiran más de lo que aguantan. El que se lesiona casi siempre es el peroneoastragalino anterior, el más delgado de los tres del lado de fuera. Con él sufren los pequeños receptores de la zona, y esa parte que ni se ve ni se hincha explica buena parte de lo que viene después.

No todo lo que se tuerce es el mismo cuadro. El esguince del ligamento deltoideo, en la cara interna, es poco frecuente y obliga a descartar una fractura o una lesión de la sindesmosis asociadas. Y el esguince de sindesmosis, o esguince alto, es directamente otra lesión, con otros plazos: lo vemos aparte.

Los tres grados, en resumen

El grado 1 es un estiramiento con lesión mínima de fibras: hincha poco y deja caminar. El grado 2 es una rotura parcial, con hinchazón, hematoma y cojera. El grado 3 es la rotura completa: el tobillo se hincha deprisa y apoyar cuesta mucho. Y cuidado, el dolor no acompaña siempre a la gravedad. El detalle de cada uno está en la guía de los tipos de esguince de tobillo.

El esguince de sindesmosis o esguince alto

No es un esguince corriente más grave: es otra lesión. Aquí no sufren los ligamentos de la cara externa, sino la unión entre tibia y peroné, y el mecanismo suele ser una rotación del pie hacia fuera con el tobillo cargado, la torcedura típica del fútbol, el esquí o el rugby. Duele por encima de la articulación, entre los dos huesos, y el dolor se reproduce al apretar la pierna a media pantorrilla o al girar el pie hacia fuera.

Conviene reconocerlo por tres motivos: los plazos son bastante más largos que los de un esguince externo del mismo aspecto, la articulación puede quedar inestable y necesitar fijación quirúrgica, y a veces se acompaña de una fractura alta del peroné. Si tu dolor está arriba y no en la cara externa del tobillo, dilo en la consulta.

Síntomas: cómo reconocerlo

• Dolor inmediato en la cara externa, por delante y por debajo del hueso que sobresale.
• Hinchazón rápida: cuanto antes aparece y más voluminosa es, más fibras suele haber afectadas.
• Hematoma que baja hacia el pie y los dedos en los días siguientes. Impresiona, pero no marca la gravedad.
• Cojera, sobre todo al despegar el pie del suelo.
• Rigidez al subir escaleras o ponerte en cuclillas: la flexión dorsal se pierde enseguida.
• Inseguridad al pisar terreno irregular, que puede quedarse semanas si nadie la trabaja.

Tres cosas no encajan y obligan a mirar más allá: el dolor centrado sobre el hueso y no sobre el ligamento, el dolor por encima del tobillo al girar el pie hacia fuera, y un dolor que en lugar de bajar va a más, con hormigueo o acorchamiento.

Causas y factores de riesgo

• Haberte torcido ya ese tobillo: es lo que mejor predice el siguiente esguince y lo más modificable de la lista.
• Deportes de giro y salto: baloncesto, fútbol, pádel, voleibol. Muchas torceduras ocurren al caer sobre el pie de otro jugador.
• Terreno irregular: montaña, adoquines, un bordillo mal calculado.
• Fatiga: al final del partido los reflejos llegan tarde y el pie se coloca peor.
• Poca fuerza en peroneos y pantorrilla y ningún trabajo de equilibrio en la semana.
• Calzado inestable o muy gastado, y una flexión dorsal limitada, que obliga a compensar en cada apoyo.

Señales de alarma: cuándo acudir al médico sin esperar

• Deformidad evidente del tobillo o del pie, o no poder dar cuatro pasos seguidos ni justo después de la lesión ni más tarde.
• Dolor al tocar el hueso: los 6 cm más bajos del borde posterior o la punta de cualquiera de los dos maléolos, la base del quinto metatarsiano o el escafoides. Son los puntos de las reglas de Ottawa y obligan a descartar una fractura.
• Dolor desproporcionado que va a más pese al reposo y a tener el pie en alto, con la pantorrilla o el empeine duros y tensos y con hormigueo, quemazón o acorchamiento del pie. Es el cuadro del síndrome compartimental agudo: se va a urgencias ese mismo día, sin esperar, porque el tejido no aguanta muchas horas así.
• Pie frío, pálido o azulado, dedos que tardan en recuperar el color al apretarlos, o pie dormido y sin fuerza: apunta a un problema de la circulación o de un nervio. Si aparece bajo el vendaje o la férula, aflójalo, y si no se normaliza enseguida, urgencias.
• Pantorrilla hinchada, caliente y dolorida los días siguientes, sobre todo si has llevado férula o has estado parado: obliga a descartar una trombosis venosa profunda.
• Fiebre con el tobillo caliente y muy hinchado, o herida abierta sobre la articulación.

Fuera de esa lista el panorama es mucho más tranquilo: duele, hincha y limita, pero suele evolucionar bien con el trabajo adecuado. Dos avisos que se pasan por alto: en niños y adolescentes el dolor sobre el hueso puede corresponder a una lesión de la placa de crecimiento aunque la primera radiografía salga normal, y a cualquier edad un dolor óseo que sigue igual a la semana merece una segunda valoración.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es clínico: el mecanismo (hacia dónde se fue el pie, si oíste un chasquido, si pudiste seguir andando), la palpación de cada ligamento y de los puntos óseos, y test de laxitud como el cajón anterior. Las primeras horas cuestan de interpretar por el dolor y la defensa muscular, así que en un tobillo muy hinchado repetimos la exploración a los cuatro o cinco días: es cuando se ve el grado real.

Las reglas de Ottawa: cuándo hace falta una radiografía

La mayoría de los esguinces no necesita imagen, y para decidirlo existe una regla sencilla que se usa en urgencias de medio mundo.

Hace falta radiografía de tobillo si duele la zona de los maléolos y, además, se cumple al menos uno de estos puntos:

• Dolor al presionar los 6 cm más bajos del borde posterior o la punta del maléolo externo (el bulto de fuera).
• Dolor al presionar los 6 cm más bajos del borde posterior o la punta del maléolo interno (el de dentro).
• Incapacidad de dar cuatro pasos seguidos, tanto justo después de la lesión como en la consulta.

Hace falta radiografía de pie si el dolor está en el mediopié y, además, se cumple al menos uno de estos:

• Dolor al presionar la base del quinto metatarsiano (el borde externo del pie, hacia el dedo pequeño).
• Dolor al presionar el escafoides (el relieve del borde interno, delante del tobillo).
• Esa misma incapacidad de dar cuatro pasos seguidos.

Son criterios muy sensibles: si no se cumple ninguno, la probabilidad de que haya fractura es baja y la radiografía se ahorra. Pierden fiabilidad cuando otra lesión distrae del dolor, cuando hay alcohol o alteración de la sensibilidad de por medio y en los niños más pequeños. Un punto que se olvida: si el mecanismo fue de rotación, hay que palpar el peroné hasta cerca de la rodilla, porque una fractura alta de peroné queda fuera de esos puntos. Y la radiografía valora hueso, no ligamentos: que salga normal no significa que el tobillo esté bien. La ecografía y la resonancia quedan para la sospecha de lesión de sindesmosis, peroneos o cartílago.

Diagnóstico diferencial: ¿qué más puede pasar al torcerte el tobillo?

Hacer un diagnóstico diferencial es descartar, una por una, las patologías que producen un dolor parecido antes de quedarse con el diagnóstico correcto. Importa por dónde duele, cuándo aparece y con qué gestos cambia: el esguince de tobillo se confunde a menudo con los cuadros de abajo. En la segunda columna tienes la pista que los distingue; si tu caso encaja mejor en otra fila, ahí tienes su guía.

Las primeras 72 horas: carga protegida y movimiento, no reposo

Aquí es donde más ha cambiado la fisioterapia y donde más se sigue haciendo lo contrario. En los grados 1 y 2, el reposo con el pie en alto durante días y la inmovilización rígida por norma han quedado atrás: el tratamiento funcional, con carga protegida y movimiento precoz, suele permitir volver antes a la actividad y no parece pagarse en estabilidad. La inmovilización sigue teniendo su sitio en los esguinces graves, en las lesiones de sindesmosis y mientras hay que descartar una fractura, y cuánto tiempo lo decide quien te valora.

• Protege sin inmovilizar por sistema: las primeras horas evita el gesto que te lesionó y el terreno irregular.
• Apoya lo que el dolor te permita, con muletas si te hacen falta para caminar normal en lugar de cojear. Una carga bien dosificada favorece la reparación del ligamento y el reposo prolongado juega en contra. La duda tiene guía propia: si se puede andar con un esguince de tobillo.
• Comprime y eleva: vendaje firme, nunca hasta notar el pie dormido, y el pie por encima de la cadera al sentarte. Cómo se coloca, en la guía del vendaje para el esguince de tobillo.
• Mueve el tobillo desde el primer día dentro del rango que no duele, dibujando el abecedario con la punta del pie.
• Hielo y antiinflamatorios con expectativas realistas: calman el dolor, no aceleran la cicatrización, y sobre si los antiinflamatorios llegan a interferir en ella todavía se discute. La medicación, la que te paute tu médico y el tiempo mínimo.

Tratamiento: qué funciona y qué no

• El ejercicio progresivo es lo que más respaldo tiene, para recuperar este esguince y para reducir la probabilidad del siguiente. Ninguna técnica pasiva lo sustituye.
• Terapia manual y movilización articular para recuperar la flexión dorsal, que casi siempre se queda corta y condiciona cómo caminas.
• Vendajes funcionales y tobilleras como puente, mientras reconstruyes fuerza y reflejos, y en deportistas con esguinces previos durante la competición. Llevarlos a todas horas y de forma indefinida te ahorra justo lo que tienes que reaprender.
• Radiofrecuencia, corrientes y drenaje: pueden ayudar con el dolor y la hinchazón de las primeras semanas, con un respaldo más discreto que el del ejercicio y siempre acompañándolo, nunca en su lugar.
• Cirugía: excepcional en la fase aguda. En las roturas completas aisladas lo habitual es empezar por tratamiento funcional y reservar el quirófano para quien no responde o para el tobillo que queda inestable; ante una fractura asociada o una sindesmosis inestable, la valoración del traumatólogo es de entrada. Comparar cirugía y rehabilitación no da un ganador único: depende del caso, de la inestabilidad y de la demanda deportiva, y la decisión es médica.

El detalle de cada sesión está en la guía del tratamiento del esguince de tobillo.

Fisioterapia para el esguince de tobillo: así lo tratamos

Trabajamos por fases, y no las marca el calendario: las marcan la hinchazón, el rango y la fuerza que recuperas. Las semanas que van entre paréntesis son las de un esguince leve o moderado; en un grado 3 y en la sindesmosis todo se desplaza varias semanas.

Fase 1. Bajar la hinchazón y recuperar el paso (primeros días a 2 semanas)

El objetivo es que camines con un patrón normal cuanto antes: ajuste de carga y vendaje, drenaje y terapia manual suave, movilidad dentro de lo que no duele e isométricos de peroneos. Si la pantorrilla se pone muy defensiva, y con las señales de alarma ya descartadas, recurrimos a la punción seca en Barcelona y en Madrid para normalizarla.

Fase 2. Fuerza y propiocepción (semanas 2 a 6)

Esta es la fase que decide el resultado. Recuperamos la flexión dorsal, subimos la fuerza de peroneos, tibial posterior y pantorrilla, y arrancamos la propiocepción: equilibrio a una pierna en suelo firme, después con los ojos cerrados y sobre superficie inestable. Eso reeduca los reflejos que el esguince ha dejado tocados y es la parte que casi todo el mundo se salta. La progresión completa está en la tabla de ejercicios para el esguince de tobillo.

Fase 3. Impacto, gesto deportivo y alta (desde las semanas 2 a 4 en los leves)

Carrera progresiva, saltos con recepción controlada, cambios de dirección y terreno irregular. Es la fase que decide si esto vuelve, y la que más cuidamos en fisioterapia en Barcelona y en Madrid: el alta la damos por criterios y no por fecha.

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Ejercicios para empezar hoy en casa

Si ya te ha valorado un profesional y no hay señales de alarma, estos tres son el punto de partida de las primeras semanas, cada uno en su momento. Regla de siempre: molestia leve tolerable, sí; más dolor o más hinchazón al día siguiente, no.

• Abecedario con la punta del pie: sentado y con la pierna estirada, dibuja las letras moviendo solo el tobillo. Dos o tres vueltas al día.
• Rodilla a la pared: frente a una pared y con el pie plano, lleva la rodilla a tocarla sin levantar el talón, alejando el pie según ganas rango. 3 series de 10, a diario.
• Elevaciones de talón, solo cuando ya apoyes todo el peso sin cojear: sube a puntillas y baja en 3 segundos, con las manos en una encimera. 3 series de 12 en días alternos, y pasa a una pierna cuando no duela. En un grado 3 esto llega bastante más tarde.

Cuando te resulten fáciles entra el equilibrio a una pierna y la banda elástica, y ahí arranca la progresión que cierra la lesión, que se pauta para tu tobillo y tu deporte.

¿Cuánto tarda en curarse un esguince de tobillo?

Son rangos orientativos, no promesas: la edad, los esguinces previos, la hinchazón inicial y lo bien que se haga la rehabilitación mueven mucho estas cifras.

• Grado 1: actividad habitual en 1 a 3 semanas y deporte en 2 a 4, siempre que no queden dolor ni cojera.
• Grado 2: vida normal en 3 a 6 semanas y deporte de giro y salto entre las 6 y las 12.
• Grado 3: de 8 a 12 semanas para lo esencial y de 3 a 6 meses, a veces más, para el rendimiento deportivo pleno.
• Esguince de sindesmosis: capítulo aparte. Cuando es estable, la vida normal se va a unas 6 a 12 semanas y el deporte de contacto bastante más allá; cuando hay inestabilidad o se fija en quirófano, se cuenta en meses.
• Tu trabajo cambia el plazo: un puesto de oficina se retoma mucho antes que uno de pie, con carga, en altura o conduciendo. La baja no se calcula por el grado, sino por lo que tienes que hacer cada día.

Dos matices importantes. El dolor se va mucho antes que la función: no dolerte a las dos semanas no significa que el tobillo esté listo. Y cierta hinchazón al final del día es normal durante semanas, aunque si meses después sigue apareciendo conviene revisarla, porque suele señalar que falta trabajo. De eso trata la guía del tobillo que sigue hinchado meses después, y de la vuelta al trabajo, la de la baja laboral por esguince de tobillo.

Criterios para volver al deporte

El alta no es una fecha, es una lista de comprobaciones que hacemos siempre comparando los dos lados: caminar y correr sin cojear ni dolor y sin que el tobillo se hinche al día siguiente, flexión dorsal simétrica en el test de rodilla a la pared, fuerza de pantorrilla equilibrada, equilibrio a una pierna con los ojos cerrados y saltos con recepción estable. Y una que no se comprueba con ninguna prueba: la confianza al apoyar, porque el miedo cambia la forma de pisar y es por sí mismo un factor de recaída.

Cómo se hace cada test, qué se considera suficiente y cómo se progresa la primera semana de rodaje está en la guía de cuándo volver a correr después de un esguince.

Por qué tantos esguinces acaban en un tobillo que falla

Aquí está la razón de ser de esta guía. Volver a torcerse el mismo tobillo es muy frecuente, y una parte nada pequeña de quienes lo hacen arrastra molestias o inseguridad meses después. No es mala suerte: el esguince no solo estira un ligamento, también deja tocados los receptores de la zona y los reflejos de los peroneos, los que corrigen un mal apoyo en milésimas de segundo. El dolor se marcha en un par de semanas; esos reflejos, no, y si nadie los reentrena el siguiente bordillo encuentra al tobillo sin defensas.

Ese círculo tiene nombre y guía propia, con sus pruebas y su programa: la inestabilidad crónica de tobillo. Lo que sí adelanto aquí es que unas semanas de propiocepción y fuerza, con un mantenimiento corto después si haces deportes de giro, reducen la probabilidad de que se repita, aunque no la eliminan.

Errores frecuentes (y qué hacer en su lugar)

Mi opinión como fisioterapeuta

El esguince de tobillo es la lesión que más subestimamos todos, pacientes y a veces también profesionales. Nadie pide una segunda opinión por una torcedura y, sin embargo, es la que más veo repetirse en la misma persona. Detrás de quien llega con cinco esguinces a cuestas y un tobillo que le falla en la montaña está siempre la misma historia: el primero se trató con hielo, vendaje y dos semanas de reposo.

Me quedo con tres ideas. Apoya pronto, dentro de lo que el dolor permita y con las señales de alarma descartadas, porque el ligamento responde mejor a una carga bien medida que al reposo. No confundas dejar de doler con estar recuperado, que es lo que separa un esguince resuelto de un tobillo inestable. Y dedica unas semanas al equilibrio, porque es lo que evita el siguiente. Eso sí, si no puedes apoyar o te duele el hueso al tocarlo, ese día mi trabajo no es tratarte: es mandarte a que te hagan una radiografía.

Preguntas frecuentes sobre el esguince de tobillo