Cuando te torces el tobillo, lo primero que quieres saber es qué te has hecho exactamente. Y ahí aparecen dos clasificaciones que se suelen mezclar: la de los grados, que habla de cuánto se ha dañado el ligamento, y la de los tipos, que habla de qué ligamento se ha lesionado.
Son cosas distintas y las dos importan, porque un grado 1 en el sitio equivocado puede tardar más que un grado 2 del esguince de siempre. Si buscas el cuadro completo, con diagnóstico y tratamiento, lo tienes en el pilar de esguince de tobillo.
Los tres grados, uno a uno
El grado responde a una sola pregunta: cuántas fibras del ligamento se han roto.
| Grado | Qué le ha pasado al ligamento | Cómo se presenta | Qué implica |
|---|---|---|---|
| 1 (leve) | Se estira más de lo que aguanta, con microrroturas y sin pérdida de continuidad | Dolor moderado en la cara externa, algo de hinchazón y poca o ninguna dificultad para apoyar | Vida normal en 1 a 3 semanas. El tobillo no queda inestable |
| 2 (moderado) | Rotura parcial de las fibras | Dolor claro, hinchazón que llega rápido, hematoma frecuente y cojera | Vida normal en 3 a 6 semanas. Es donde más se nota hacer bien o mal la rehabilitación |
| 3 (grave) | Rotura completa de uno o más ligamentos | Dolor intenso, hinchazón importante desde el primer momento, hematoma extenso y sensación de que el tobillo no sujeta | De 8 a 12 semanas para lo esencial. Obliga a descartar fractura y a valorar la estabilidad |
Dos advertencias sobre esta tabla. La primera: el grado lo determina la exploración, no la radiografía, que sirve para descartar fracturas y no ve los ligamentos. La segunda: el grado no predice el dolor. Hay grados 3 que duelen menos a las 48 horas que un grado 2, porque cuando el ligamento se rompe del todo deja de tensarse.
Los tres tipos, según qué ligamento se lesiona
Esta es la clasificación que más cambia los plazos, y la que más se pasa por alto.
| Tipo | Qué se lesiona | Cómo lo reconoces | Qué lo diferencia |
|---|---|---|---|
| Externo o lateral | Los ligamentos de la cara externa, sobre todo el peroneoastragalino anterior | El pie se va hacia dentro con el peso encima. Duele y se hincha por delante y por debajo del hueso externo del tobillo | Es el esguince de siempre, la enorme mayoría de los casos, y el que mejor responde |
| Interno o del deltoideo | El ligamento deltoideo, en la cara interna | El pie se va hacia fuera. Duele por dentro del tobillo | Poco frecuente porque ese ligamento es muy resistente. Obliga a descartar fractura o lesión de la sindesmosis asociadas |
| Alto o de sindesmosis | Los ligamentos que unen la tibia y el peroné por encima del tobillo | Duele por encima de la articulación y el dolor aparece al girar el pie hacia fuera o al apretar la pierna | Se recupera bastante más despacio. Tratarlo con los plazos del esguince corriente es lo que más lo alarga |
Señales de alarma: cuándo acudir al médico sin esperar
- No consigues dar cuatro pasos apoyando el pie.
- El tobillo se ve deformado, o duele al presionar sobre el hueso del tobillo o sobre la base del quinto metatarsiano.
- El pie está frío, pálido o azulado, o el hormigueo no cede.
- La pantorrilla se hincha y está caliente y dolorida.
- El dolor está por encima del tobillo, que es el patrón del esguince alto.
¿Cambia el tratamiento según el tipo y el grado?
Cambian los plazos y los apoyos, no el rumbo. En los tres grados el camino es el mismo: controlar dolor e hinchazón los primeros días, recuperar la flexión dorsal, construir fuerza y terminar con equilibrio y control. Lo que cambia es cuánto dura cada fase y qué protección hace falta por el camino.
El esguince alto es la excepción que conviene tener presente: pide más tiempo de protección, más cuidado con los giros y una progresión más lenta. Y en los grados 3, antes de nada hay que tener claro que no hay una fractura ni una inestabilidad que cambie el plan.
El detalle de qué acelera y qué no está en cómo curar un esguince de tobillo, la progresión de ejercicios en ejercicios para el esguince de tobillo y lo que pasa cuando el tobillo se queda flojo, en inestabilidad crónica de tobillo.
Errores frecuentes (y qué hacer en su lugar)
| Lo que se hace | Qué hacer en su lugar |
|---|---|
| Esperar que la radiografía diga el grado del esguince | Recordar que descarta fracturas y no ve ligamentos: el grado lo dice la exploración |
| Deducir la gravedad por lo mucho que duele | Fijarse en si pudiste apoyar, en la rapidez de la hinchazón y en el hematoma |
| Tratar un esguince alto con los plazos del externo | Sospecharlo cuando el dolor esté por encima del tobillo y contar con semanas de más |
| Dar por menor un esguince del lado interno | Valorarlo con cuidado, porque obliga a descartar fractura o sindesmosis |
| Pensar que un grado 3 se opera siempre | Empezar por tratamiento funcional salvo indicación del traumatólogo |
Mi opinión como fisioterapeuta
El grado es lo primero que pregunta todo el mundo y, con el tiempo, lo que menos me dice de cómo va a ir la recuperación. He visto grados 1 que acaban en un tobillo que falla dos años después y grados 3 que terminan perfectos. La diferencia casi nunca estuvo en el papel del informe: estuvo en si se hizo o no la fase de fuerza y equilibrio.
Donde sí merece la pena afinar es en el tipo. Un esguince alto que se trata como uno corriente se convierte en una recuperación frustrante, con recaídas y con la sensación de que aquello no acaba de curarse. Reconocerlo a tiempo ahorra meses. Podemos valorarlo en nuestra clínica de fisioterapia en Barcelona o en la de fisioterapia en Madrid.
Preguntas frecuentes sobre los tipos y grados de esguince de tobillo
¿Cuántos tipos de esguince de tobillo hay?
Se clasifican de dos maneras y conviene no mezclarlas. Por gravedad hay tres grados, según cuánto se haya dañado el ligamento. Por localización hay tres tipos: el externo o lateral, que es el noventa por ciento de los casos, el interno o del ligamento deltoideo y el alto o de sindesmosis, que es el más lento de todos.
¿Cómo sé qué grado de esguince tengo?
Lo dice la exploración, no la imagen. Orientan mucho tres cosas: si pudiste seguir apoyando, cuánto y cuándo se hinchó, y si hay hematoma. La radiografía descarta fracturas pero no ve los ligamentos, así que no te va a dar el grado.
¿Un esguince de grado 3 se opera siempre?
No. Incluso en las roturas completas aisladas lo habitual es empezar por tratamiento funcional, y el quirófano se reserva para quien no responde o para el tobillo que queda inestable. Si hay fractura asociada o la sindesmosis está inestable, la valoración del traumatólogo es de entrada.
¿Qué es un esguince alto o de sindesmosis?
Es la lesión del ligamento que une la tibia y el peroné justo por encima del tobillo. Duele por encima de la articulación, aparece al girar el pie hacia fuera y se recupera bastante más despacio que un esguince externo del mismo grado. Tratarlo con los plazos de un esguince corriente es uno de los errores que más lo alargan.
¿Es más grave el esguince del ligamento interno?
Es poco frecuente porque ese ligamento es muy resistente, y precisamente por eso obliga a descartar una fractura o una lesión de la sindesmosis asociadas. Aislado y bien tratado no tiene por qué ir peor, pero merece una valoración cuidadosa.
¿El grado determina cuánto tardaré en recuperarme?
Lo orienta, pero no lo decide solo. Pesan igual o más los esguinces previos, la hinchazón inicial, lo que exige tu trabajo o tu deporte y, sobre todo, si se completa la rehabilitación de fuerza y equilibrio o se abandona el día que deja de doler.
