Mielopatía cervical: síntomas, señales de alarma y qué puede hacer la fisioterapia

Al principio fue un cuello rígido, así que fuiste a que te lo trataran. Pero hay cosas que no encajan con una contractura: se te caen los objetos de la mano, te cuesta abrocharte un botón o meter la llave en la cerradura, escribes peor que hace un año y al caminar vas menos seguro, como si tuvieras que vigilar dónde pisas. A veces hormiguean las dos manos a la vez.

Ese conjunto de cosas no es una cervicalgia. Es la forma en la que se presenta la mielopatía cervical: la médula espinal, que atraviesa el cuello por dentro del canal vertebral, ha quedado comprimida. Aquí verás cómo se reconoce, por qué se confunde con tantas otras cosas, quién la trata y cuál es exactamente nuestro papel: si hay mielopatía, la descompresión la hace un cirujano y nosotros estamos para la rehabilitación posterior.

¿Qué es la mielopatía cervical?

Dentro de las vértebras del cuello hay un tubo, el canal vertebral, y por ese tubo baja la médula espinal, el cable que conecta el cerebro con el resto del cuerpo. Hablamos de mielopatía cervical cuando ese canal se estrecha lo suficiente como para comprimir la médula y alterar su funcionamiento.

La forma más frecuente con diferencia es la mielopatía cervical degenerativa: el canal se va cerrando poco a poco por el desgaste de los discos, los osteofitos (los picos de hueso de la artrosis), el engrosamiento de los ligamentos o la combinación de todo ello. Es la causa más común de disfunción de la médula espinal en personas mayores de 50 años, y su instalación es tan lenta que el cuerpo va compensando sin que nadie se alarme.

La diferencia que importa: cuando un disco aprieta una raíz nerviosa, duele un brazo con un trayecto claro. Cuando lo que se comprime es la médula, el problema no es tanto el dolor como el mal funcionamiento: las manos pierden precisión y las piernas pierden seguridad.

Síntomas: cómo se reconoce

Los síntomas de la mielopatía cervical son poco llamativos por separado y muy característicos juntos:

• Torpeza en las manos. Abrocharse camisas, coger monedas, escribir a mano, manejar cubiertos. Muchos pacientes lo describen como manos que ya no obedecen igual, más que como manos débiles.
• Inseguridad al caminar. Andar más despacio, ir buscando apoyos, tropezar con nada, perder equilibrio en la oscuridad o al girarte.
• Hormigueo o acorchamiento en las dos manos, a menudo difuso, como si llevaras guantes, sin seguir el trayecto de un solo nervio.
• Rigidez o pesadez de piernas, sobre todo al final del día.
• Signo de Lhermitte: una descarga eléctrica que baja por la espalda al flexionar el cuello hacia delante.
• Alteración del control de esfínteres, con urgencia o retención de orina. Aparece tarde y es un signo de gravedad.

Dos matices que despistan a mucha gente. El primero: puede no haber dolor de cuello, o ser mínimo, y eso hace que nadie mire hacia arriba. El segundo: la evolución típica no es una línea recta hacia abajo, sino escalones, con temporadas estables de meses y empeoramientos relativamente bruscos, así que la impresión de estar bien una temporada no descarta nada.

Un gesto que orienta en consulta: abrir y cerrar la mano rápido y de forma repetida. En la mielopatía el movimiento se vuelve lento, torpe y desigual entre las dos manos, y el paciente suele darse cuenta al compararlas.

Mielopatía o radiculopatía: la distinción que decide el tratamiento

Es la confusión más frecuente y tiene consecuencias, porque el pronóstico y el tratamiento son distintos. En resumen: la radiculopatía comprime una raíz nerviosa, duele un brazo con un trayecto reconocible, los reflejos de ese brazo se apagan y la mayoría mejora sin cirugía. La mielopatía comprime la médula, afecta a las dos manos y a las piernas, los reflejos están aumentados y no se resuelve sola.

Lo desarrollamos con la exploración de cada una en mielopatía o radiculopatía cervical. Y si tu caso es de dolor que baja por un brazo, la guía que te toca es dolor cervical con hormigueo en el brazo.

Causas y factores de riesgo

• Espondilosis cervical, es decir, la artrosis del cuello con osteofitos y discos degenerados. Es la causa principal.
• Hernia discal cervical grande de localización central, que en lugar de tocar una raíz empuja la médula. Es la conexión con la hernia discal cervical, que en su inmensa mayoría no llega a esto.
• Canal cervical estrecho de nacimiento: quien parte de un canal justo tolera mucho peor cualquier desgaste posterior.
• Osificación del ligamento longitudinal posterior, un ligamento que se calcifica y ocupa espacio dentro del canal.
• Traumatismos cervicales, que pueden descompensar de golpe un canal que ya estaba al límite.
• Artritis reumatoide de larga evolución, por la inestabilidad que genera en las vértebras altas del cuello.

La edad es el factor que más pesa: la mayoría de los casos aparecen a partir de los 50, y la probabilidad sube con cada década.

Señales de alarma: cuándo acudir al médico sin esperar

Con la mielopatía, la prisa no es una precaución exagerada: el tiempo que la médula pasa comprimida es uno de los factores que más condicionan la recuperación. Consulta sin demora si aparece cualquiera de estas señales:

• Torpeza nueva en las manos que va a más semana a semana.
• Inestabilidad al caminar o caídas sin causa que las explique.
• Hormigueo o pérdida de sensibilidad en las dos manos a la vez.
• Pérdida de fuerza progresiva en brazos o piernas.
• Cambios recientes en el control de la orina o de las heces. Esto es urgencias hospitalarias, no consulta programada.

¿Cómo se diagnostica?

Con exploración neurológica y resonancia, en ese orden.

La exploración busca los signos de que el problema está por encima, en la médula, y no en un nervio periférico: reflejos aumentados en brazos y piernas, signo de Hoffmann, signo de Babinski, clonus en el tobillo, y pruebas de marcha como caminar en línea recta poniendo un pie delante del otro. Un fisioterapeuta debe saber explorar esto y, cuando lo encuentra, derivar el mismo día. Es lo primero que hacemos en una valoración cuando el relato incluye manos torpes y marcha insegura.

La resonancia magnética cervical es la prueba de referencia: enseña dónde está la compresión, cuánto se ha estrechado el canal y si la médula ya muestra sufrimiento. La radiografía simple no sirve para descartar una mielopatía, aunque aporte información sobre la artrosis y la alineación.

Para medir la gravedad se usa la escala mJOA, que puntúa de 0 a 18 la función de manos, piernas, sensibilidad y esfínteres. De ella salen las decisiones:

Hay una segunda escala, la de Nurick, que puntúa de 0 a 5 centrándose en la marcha y en la capacidad de trabajar. Se usa como complemento.

Diagnóstico diferencial: ¿qué más puede dar manos torpes y marcha insegura?

Hacer un diagnóstico diferencial es descartar, una por una, las patologías que producen un dolor parecido antes de quedarse con el diagnóstico correcto. Importa por dónde duele, cuándo aparece y con qué gestos cambia: la mielopatía cervical se confunde a menudo con los cuadros de abajo. En la segunda columna tienes la pista que los distingue; si tu caso encaja mejor en otra fila, ahí tienes su guía.

Esta tabla es el motivo por el que la exploración neurológica no se salta nunca en una primera visita de cuello.

Tratamiento: qué se opera y qué se vigila

La guía internacional de AO Spine, que es la referencia que siguen los servicios de columna, ordena las decisiones así: en la mielopatía moderada y en la grave se recomienda la cirugía de descompresión; en la leve se puede elegir entre operar o hacer un programa de rehabilitación estructurado y supervisado, siempre con seguimiento cercano y con la cirugía sobre la mesa si el cuadro empeora o no mejora.

El motivo por el que la vigilancia tiene que ser real es este: entre el 20 % y el 62 % de los pacientes tratados sin cirugía se deterioran en un plazo de tres a seis años. Dicho de otro modo, no operar es una opción legítima en casos leves, pero no es una opción pasiva.

Sobre la cirugía, dos ideas que conviene tener claras antes de sentarse con el cirujano:

• Su objetivo principal es frenar la progresión. La mejoría de lo ya perdido es frecuente, pero parcial, y no se garantiza.
• El tiempo cuenta. Los cuadros con muchos meses de evolución recuperan menos que los que se operan pronto, y por encima de un año y medio de síntomas los resultados empeoran de forma consistente.

Las técnicas más habituales son la descompresión por delante (discectomía con artrodesis, conocida como ACDF, o corpectomía) y por detrás (laminectomía o laminoplastia). Cuál toca depende de cuántos niveles estén afectados, de dónde comprima y de la forma de tu columna, y es una decisión del especialista.

Fisioterapia en la mielopatía cervical: qué hacemos y qué no

Empecemos por lo que no: la fisioterapia no descomprime la médula. Ni con ejercicios, ni con terapia manual, ni con máquinas, ni con tracciones. Cualquiera que te ofrezca resolver una mielopatía sin cirugía está ofreciendo algo que no existe. Aun así, hay tres momentos en los que sí somos útiles, y uno de ellos es decisivo.

Antes del diagnóstico: reconocerla y derivar

Es el papel menos vistoso y el que más función conserva. La mielopatía llega a nuestra consulta disfrazada de cervicalgia, de contractura que no cede o de mareo. La combinación de manos torpes, marcha insegura y reflejos vivos cambia el plan de tratamiento por un informe y una derivación. Si en tu primera visita nadie te explora fuerza, sensibilidad, reflejos y marcha, falta la mitad del trabajo.

Si no se opera: acompañar la vigilancia, no sustituirla

En los casos leves y estables en los que el especialista opta por observar, el trabajo consiste en mantener fuerza general, movilidad cervical sin forzar los extremos, equilibrio y capacidad de caminar, y en enseñarte a detectar tú mismo un empeoramiento. Nada de esto reemplaza a las revisiones ni a la resonancia de control.

Después de la cirugía: la rehabilitación, que es donde estamos

Este es nuestro sitio. Una vez descomprimida la médula, el sistema nervioso necesita meses para reorganizarse, y ese proceso mejora mucho con trabajo dirigido: reeducación de la marcha y del equilibrio, motricidad fina de la mano, fuerza progresiva de todo el cuerpo y recuperación de la musculatura del cuello, que después de una cirugía cervical siempre queda por detrás. Los plazos, el papel del collarín y qué toca en cada fase están en rehabilitación tras una operación de cuello.

Trabajamos este tipo de recuperación en fisioterapia en Barcelona y en fisioterapia en Madrid, siempre con el informe quirúrgico delante y con los plazos que marque tu cirujano.

Por qué no manipulamos ni traccionamos un cuello con mielopatía

Las manipulaciones de alta velocidad y la tracción cervical no están indicadas cuando hay compresión medular: pueden empeorar el cuadro neurológico. Es una contraindicación reconocida y una de las razones por las que merece la pena identificar la mielopatía antes de tocar a nadie.

Esto afecta también a lo que puedes hacer por tu cuenta. Si tienes el diagnóstico, evita las posturas forzadas de extensión mantenida del cuello, los estiramientos bruscos y ese gesto de girar la cabeza de golpe para que suene, que explicamos en es malo crujirse el cuello. Y avisa siempre de tu diagnóstico antes de que un fisioterapeuta, un osteópata o un quiropráctico te trate el cuello.

¿Cuánto se recupera y en cuánto tiempo?

Plazos orientativos, con la variabilidad que impone cada caso:

• Primeras 6 semanas tras la cirugía: cicatrización y protección. La mejoría que se nota suele ser la del dolor de brazo, si lo había.
• De 3 a 6 meses: es el tramo donde más se avanza en marcha, equilibrio y uso de las manos.
• Hasta 12 a 24 meses: la recuperación neurológica sigue avanzando lentamente, con mejorías finas que solo se ven si se sigue entrenando.

Lo que no se puede prometer es el punto de llegada. Recuperar buena parte de la función es habitual; volver exactamente al estado previo, no siempre. Y si el cuadro llevaba años instalado, el objetivo realista es frenar la caída y ganar autonomía, que no es poco.

Errores frecuentes (y qué hacer en su lugar)

Mi opinión como fisioterapeuta

De todas las cosas que pueden entrar por la puerta de una clínica de fisioterapia con la etiqueta de dolor de cuello, esta es la que más respeto impone, y no por lo que hacemos con ella, sino por lo que pasa si no la vemos. Es una patología con un retraso diagnóstico medio de más de dos años y varias consultas por el camino, y ese retraso se traduce en función que ya no vuelve.

Así que la resumo en tres frases. La primera: si tienes manos torpes e inestabilidad al caminar, esto no se arregla con sesiones de camilla, se arregla con una resonancia. La segunda: cuando la mielopatía está confirmada, el protagonista es el cirujano, y decirlo con esta claridad es parte del trabajo. Y la tercera, la que sí nos corresponde: después de la operación queda un año largo de recuperación neurológica que casi nadie acompaña bien, y ahí es donde un buen programa de rehabilitación marca la diferencia entre andar con miedo y volver a fiarte de tus pies.

Fuentes

• Fehlings MG et al. A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy. Global Spine Journal, AO Spine, 2017.
• Mielopatía cervical degenerativa: una patología cada vez más frecuente y que requiere diagnóstico y manejo precoz. Revista Médica de Chile, 2022.
• Behrbalk E et al. Delayed diagnosis of cervical spondylotic myelopathy by primary care physicians. Neurosurgical Focus, 2013.

Preguntas frecuentes sobre la mielopatía cervical